Wat is een zorgplafond?
Publicatiedatum: 15 april 2024
Als u tegen een plafond aanloopt, in de spreekwoordelijke zin van het woord, is dat vaak geen prettige ervaring. Dat is zeker het geval in de zorg. Als uw ziekenhuis het zorgplafond bereikt, ook wel omzetplafond of behandelplafond genoemd, kunt u voor praktische problemen komen te staan. Waar gaat het precies om?
Wat is een zorgplafond?
Zorgwijzer omschrijft het zorgplafond als de maximale hoeveelheid zorg die een ziekenhuis, GGZ-instelling, revalidatiecentrum of andere zorgaanbieder jaarlijks mag leveren. Dit kan gaan om het maximumbedrag dat een zorgaanbieder bij de verzekeraar mag declareren, maar ook om het maximale totaalaantal behandelingen per jaar.
De verzekeraars kopen zorg in bij de zorgverleners en willen hun premies betaalbaar houden, door zo’n bovengrens in te stellen. Maar zodra een ziekenhuis of andere zorgverlener dat zorgplafond bereikt, kan dat wel praktische problemen voor patiënten opleveren. Meestal gaat dit om een tijdelijke patiëntenstop, omdat de verzekeraar de kosten niet meer vergoedt.
Zijn er ook verzekeraars zonder zorgplafond?
De meeste verzekeraars maken gebruik van het zorgplafond. Dat geldt in elk geval voor de grote 4 op de verzekeringsmarkt – Achmea, CZ, Menzis en VGZ – en alle kleinere verzekeringen die onder deze 4 concerns vallen. EUCARE, afkomstig uit Malta en relatief nieuw op de Nederlandse markt, is de enige partij die helemaal niet met een zorgplafond werkt. Ook bij naturaverzekeringen is er geen sprake van zo’n plafond. Aevitae is de bekendste verzekeraar die onder EUCARE valt.
Het zorgplafond in de praktijk
De problematiek rondom het zorgplafond speelt vaak aan het einde van het jaar. Maar het Groningse Martini Ziekenhuis zit begin oktober 2023 al aan het zorgplafond. Dat heeft direct gevolgen voor degenen die een verzekering hebben bij a.s.r. of Zilveren Kruis (en alle verzekeraars die hieronder vallen). Zij kunnen tot het einde van 2023 geen knieoperatie of andere planbare behandeling in het Martini Ziekenhuis aanvragen. Lopende en spoedeisende behandelingen gaan wel door, net als de zorg voor kwetsbare doelgroepen (bijvoorbeeld geboortezorg en oncologische zorg). Maar in andere gevallen moeten deze patiënten wachten tot 2024 of een ander ziekenhuis zoeken.
Wat is een doorleververplichting?
U kunt als patiënt niet weten wat de precieze afspraken tussen het ziekenhuis en de verzekeraar zijn. Als het zorgplafond eenmaal bereikt is, kan dat dus een onaangename verrassing zijn. En dan is het de vraag of er een oplossing voor komt. Kunnen het ziekenhuis en de verzekeraar dan nog afspraken maken over de bijkomende kosten, waardoor u alsnog terecht kunt voor een nieuwe afspraak? Of komt er inderdaad een patiëntenstop tot het einde van het jaar? In dat geval, kijk of uw zorgverzekeraar een zorgplicht of een doorleververplichting heeft. Dan hoort uw verzekeraar u te helpen met het zoeken naar een andere zorgverlener in uw regio, door middel van wachtlijstbemiddeling.
De soorten zorgverzekering en het zorgplafond
Vervelend genoeg kan het altijd gebeuren dat uw ziekenhuis aan het zorgplafond blijkt te zitten, ongeacht wat voor zorgverzekering u heeft. Wel verschilt het per type verzekering hoeveel vrijheid u heeft bij het zoeken naar een alternatieve zorgverlener. Als u bijvoorbeeld de naturaverzekering heeft, dan betaalt u relatief weinig geld voor uw polis, maar dan kunt u in principe alleen terecht bij zorgverleners waar uw verzekeraar een contract mee heeft. Als u dan niet meer bij uw eigen ziekenhuis behandeld kunt worden, dan wordt de rekening hoger als u alsnog zorg nodig heeft.
Bij de restitutiepolis is er wel sprake van vrije artsenkeuze, maar dit type verzekering komt steeds minder vaak voor. “We zien dat de kosten voor verzekeraars oplopen. En verzekerden kiezen ook steeds minder voor zo’n polis, omdat het zo duur wordt”, vertelt Zorgwijzer-expert Koen Kuijper aan MAX Vandaag. “Er is nog wel een kleine groep mensen die GGZ-zorg nodig heeft, die nog wel voor zo’n verzekering kiest. Want de psycholoog wordt volledig vergoed.”
Dan is er ook nog de combinatiepolis, een mengvorm van natura en restitutie. U heeft dan wel vrije zorgkeuze, maar het kan zijn dat een behandeling niet volledig wordt vergoed, omdat de zorgverlener geen contract met uw verzekeraar heeft. “Dan kunt u ook te maken krijgen met dat zorgplafond, dat u niet in het ziekenhuis van uw voorkeur terecht kunt. Maar dan heeft u in uw directe omgeving wel meer mogelijkheden om uit te wijken voor dezelfde behandeling”, aldus Kuijper. “Het is echter goed om te weten dat er bij combinatiepolissen specifieke uitsluitingen kunnen gelden, met name voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en wijkverpleging.” Voor deze soorten zorg geldt dus lang niet altijd een volledige vergoeding.
(Bron: Zorgwijzer, Independer, Consumentenbond, Margriet, CZ, Radar, RTV Noord, Martini Ziekenhuis, Aevitae, FBTO. Foto: Shutterstock)
